Neisseria gonorrhoeae (GONOCOCO)
El Protocolo de vigilancia de infección gonocócica (2011),
establece que la infección gonocócica, gonococia o gonorrea es una infección de
transmisión sexual (ITS) bacteriana, esta constituye una enfermedad
infectocontagiosa bacteriana que afecta a membranas mucosas, producida por el
diplococo gram-negativo Neisseria
gonorrhoeae (gonococo). En general según Protocolo de infección gonocócica
(2002) se trata de una infección de la uretra (uretritis) o del cuello del
útero (cervicitis) que puede propagarse a las glándulas y órganos vecinos. En
otras ocasiones, la infección local primaria es extragenital, produciendo
proctitis, faringitis o conjuntivitis (oftalmía).
Epidemiología
Pacheco (2006), afirma que los factores que incrementan las
probabilidades de uretritis en pacientes con disuria incluyen antecedentes de una
nueva pareja sexual, pareja con uretritis y parejas con múltiples parejas
sexuales, ya que esta enfermedad se transmite con las relaciones sexuales y el
coito oral, debe considerarse que esta infección puede persistir durante meses,
incluso puede ser asintomática. Este mismo autor, sugiere que las personas
sensibles a los químicos utilizados en espermicidas o lubricantes, cremas o
espumas anticonceptivas pueden sufrir de uretritis, de igual forma aquellos
pacientes que utilizan sondas uretrales por periodos prolongados de tiempo.
En este orden de ideas Figueroa (2013), comenta que son dos
los fenómenos sociales han mantenido la prevalencia general de la uretritis
gonocócica (UG) a nivel mundial: en primer lugar, la liberalización de la
conducta sexual de las sociedades, y en segundo, los movimientos migratorios.
Ambos fenómenos están aunados a la caída global del nivel de vida en muchos
países, lo que ha repercutido en una disminución en el gasto en salud pública.
La gonorrea es la segunda infección de transmisión sexual
más frecuente en los Estados Unidos (EU) y su incidencia continúa
incrementándose. Los centros de control de enfermedades (CDC) de los EU
informaron que si bien su estudio de vigilancia epidemiológica nacional de
infecciones sexualmente transmitidas del año 2006 mostró un aumento en el
número de casos de gonorrea, se considera que existe un número substancial de
infecciones no diagnosticadas ni informadas, por lo que la cifra real de casos
de UG puede ser el doble. Hay diversos factores que influyen en que no se
conozca la cifra real de ocurrencia de la UG; el estigma social que representan
estas infecciones ocasiona que un número importante de la población afectada no
acuda a servicios de salud para su tratamiento y recurra a la automedicación,
además de que en muchos países el sistema de notificación de enfermedades
transmisibles es deficiente, lo que ocasiona un subregistro importante de las
enfermedades notificables.
Dentro de la definición de las Infecciones de transmisión
sexual (ITS), durante muchos años la sífilis y la gonorrea fueron las únicas
reconocidas como infecciones sexualmente transmitidas; la gonorrea tuvo un pico
en el número de casos durante el periodo de 1960 a 1970; su incidencia decreció
a partir de los años ochenta, pero en el momento actual, el surgimiento de
cepas de Neisseria gonorrhoeae
resistentes a la penicilina ha ocasionado un nuevo incremento, según Figueroa
(2013).
La forma de propagación de la infección, que se establece en
el protocolo de vigilancia de infección gonocócica (2011), es el siguiente:
Agente Causal
El agente causal es Neisseria gonorrhoeae (gonococo), un
diplococo gram-negativo.
Reservorio
El reservorio es
exclusivamente humano. Modo de transmisión El mecanismo de transmisión es de
persona a persona mediante el contacto con exudados de las membranas mucosas de
las personas infectadas durante una relación sexual (vaginal, anal u oral). En
el caso de la conjuntivitis neonatal, la transmisión se produce a través del
canal del parto. Periodo de incubación. De 2 a 7 días, con un rango de 1 a 14
días.
Periodo de transmisibilidad.
Puede durar meses o años si el
paciente no recibe tratamiento.
Susceptibilidad
La susceptibilidad es
universal. Tras la infección se producen anticuerpos específicos, pero las
cepas de N. gonorrhoeae son antigénicamente heterogéneas y pueden producirse
reinfecciones.
En este sentido, en el Protocolo de infección gonocócica
(2002), se deja en claro que el reservorio es exclusivamente humano y el modo
de transmisión el contacto sexual, excepto en la conjuntivitis gonocócica
neonatal (oftalmía) transmisión intraparto. La presencia de algunas cepas de
plásmidos cuyo código corresponde a ß-lactamasas vuelve al gonococo resistente
a la penicilina (N. Gonorrhoeae productora de penicilinasa, NGPP). Cada vez con
más frecuencia se observan resistencias a penicilina, tetraciclina y
espectinomicina.
Definición Clínica del Caso
El cuadro clínico es variable, dependiendo de si afecta a
hombres o mujeres y de la localización. En el Protocolo de vigilancia de
infección gonocócica (2002), establece el hombre se manifiesta como uretritis
en los 2-7 días siguientes a la exposición; los síntomas y signos incluyen
escozor uretral, disuria y eritema del meato, junto con una secreción purulenta
o mucopurulenta, típicamente de color amarillo-verdoso.
Por otra parte en este protocolo, se afirma que en la mujer
aparece en forma de uretritis o cervicitis mucopurulenta, aunque entre el
50-70% de las mujeres no presenta síntomas. Las infecciones faríngeas
habitualmente son asintomáticas al igual que suelen serlo las rectales, pero
cuando estas últimas presentan síntomas cursan con exudado mucopurulento, dolor
rectal, prurito anal y, con menor frecuencia, sangrado rectal escaso, tenesmo y
estreñimiento.
La conjuntivitis neonatal u oftalmía neonatorum aparece
entre 2-5 días tras el parto, y se caracteriza por enrojecimiento e inflamación
aguda de la conjuntiva de uno o ambos ojos, con exudado purulento o
mucopurulento y en ocasiones edema orbital. Puede causar ceguera si no se trata
precozmente.
La infección gonocócica puede ocasionar graves
complicaciones, especialmente en la mujer (salpingitis, enfermedad inflamatoria
pélvica, esterilidad, embarazo ectópico), pero también en el hombre
(epididimitis, orquitis). En menos del 1% de los casos existe afectación
sistémica (infección gonocócica diseminada). La muerte es excepcional, salvo en
personas con endocarditis. La uretritis y cervicitis mucopurulenta causadas por
otros agentes de transmisión sexual a menudo coexisten con las infecciones
gonocócicas y dificultan su diagnóstico clínico.
Las diversas formas
clínicas de los trastornos inflamatorios localizados causados por N.
Gonorrhoeae, en el Protocolo de infección gonocócica (2002) obligan a
considerar lo siguiente:
Uretritis: Después de 2 a
5 días (a veces, hasta 14 días) del contacto sexual contagiante, aparición de
escozor uretral, disuria (sensación cortante) y eritema del meato, con exudado
que, clásicamente, es espeso, purulento y de color amarillo-verdoso, pero que
puede ser también escaso y claro.
Cervicitis: Después de 2
a 10 días del contacto sexual contagiante, aparición de leucorrea, disuria,
sangrado uterino intermenstrual. Puede existir exudado mucopurulento cervical,
uretral, de las glándulas periuretrales o de las glándulas de Bartholino. En el
50% de las ocasiones es asintomática.
Proctitis: Tras coito anal receptivo, aparición
de prurito anal, exudado mucopurulento, sangrado rectal escaso, dolor rectal,
tenesmo y estreñimiento.
Faringitis: Tras contacto orogenital, aparición de dolor o
molestias faríngeas, en ocasiones inflamación amigdalar y linfadenopatía
cervical. En el 90% de las ocasiones es asintomática.
Conjuntivitis neonatal (oftalmía neonatorum): Después de 2 a
5 días del parto, aparece de forma aguda, profuso exudado mucopurulento
conjuntival, en ocasiones con edema orbital.
Los gonococos infectan las mucosas de las vías genitales, el
recto y la faringe, dependiendo de las prácticas sexuales de los individuos,
produciendo casos de infecciones no complicadas o supuración aguda que puede
culminar en invasión tisular, lo que ocasiona inflamación crónica y fibrosis.
En el hombre suele ocurrir uretritis; en la mujer la infección primaria sucede
en el endocérvix y se extiende hacia la uretra, la vagina y puede progresar
hasta las trompas uterinas y producir salpingitis con fibrosis; la esterilidad
ocurre en 20% de las mujeres que han sufrido salpingitis gonocócica. La
cervicitis y la proctitis gonocócicas crónicas son a menudo asintomáticas
según Conde, C. y Uribe, F. (1997).
Los autores antes mencionados plantean que los gonococos que
producen infección localizada, suelen ser sensibles al suero humano, pero son
relativamente resistentes a los fármacos antimicrobianos. En contraste, los
gonococos que invaden el torrente sanguíneo y producen infección diseminada
suelen ser resistentes al suero, pero muy sensibles a la penicilina y otros
fármacos antimicrobianos.
Entre las
complicaciones originadas por el gonococo en el hombre se encuentran cuadros
locales que incluyen abscesos prostáticos, epididimitis y por consecuencia
infertilidad. En mujeres puede causar enfermedad pélvica inflamatoria y
subsecuentemente esterilidad. Es probable que aquélla ocurra en 10 a 20% de
mujeres con gonorrea; sin embargo, se han observado porcentajes más altos de
mujeres con gonorrea con signos que sugerían infección del aparato genital
superior.
Su importancia clínica deriva de la posibilidad de graves
complicaciones, especialmente en la mujer (enfermedad pélvica inflamatoria,
esterilidad, embarazo ectópico) y de producir en ocasiones, infección sistémica
(infección gonocócica diseminada).
Patogenia
Cuando se revisan
los planteamientos de Conde, C. y Uribe, F. (1997), se reconoce que la Neisseria gonorrhoeae como patógeno
genitourinario debe ser capaz de colonizar la superficie de la mucosa del
tracto genital, crecer in vivo bajo condiciones de disponibilidad limitada de
hierro y evadir la respuesta inmune del hospedero.
Es por ello que
estos autores mencionados, describen que el gonococo expresa su primer nivel de
patogenicidad al adherirse a la superficie de los epitelios uretral,
endocervical, vaginal e incluso a los espermatozoides humanos y a las células
epiteliales no ciliadas que recubren las trompas de Falopio. Un dato importante
es la existencia de la proteína de superficie asociada con la adherencia de N.
gonorrhoeae llamada pilina y que se encuentra organizada como un multímero en
forma de estructura capilar sobre la superficie de la bacteria (peso
molecular PM de 17 a 21 kilodaltones
–kd–). La bacteria piliada se adhiere con mayor eficiencia que la no piliada al
epitelio del tracto urogenital; de hecho sólo las primeras son infecciosas.
La proteína I
(PI) es otro componente estructural que se extiende por la membrana externa del
gonococo, se encuentra en trímeros que forman poros en la superficie, por los
cuales entran en la célula algunos nutrientes, y su peso molecular varía entre
34 y 37 kd. A la PI se le ha involucrado en la serovariedad específica de las
cepas de gonococo, para fines de identificación y tipificación epidemiológica.
De hecho, se ha observado que cada cepa de gonococo expresa sólo un tipo de PI
mediante reacciones de aglutinación con anticuerpos monoclonales, de modo que
se distinguen dos tipos, IA y IB, de los cuales 24 serovares son del tipo IA, y
32 serovares, del tipo IB.
La proteína II
(PII) es transmembranal y también participa en la adherencia de los gonococos,
para su fijación a las células del hospedero; una parte de la molécula de PII
se encuentra en la membrana gonocócica externa y el resto se encuentra sobre la
superficie, y su peso es de 24 a 34 kd. La expresión de PII es fenotípicamente
variable; las bacterias pueden cambiar de PII+ a PII- y a la inversa. Una cepa
de N. gonorrhoeae puede tener el potencial genético para la expresión de seis o
más PII, diferentes antigénica y funcionalmente. Las cepas de gonococo aisladas
a partir de infecciones son normalmente PII+.
La proteína III (PM 33 kd) se conserva desde el punto de
vista antigénico en todos los gonococos y se relaciona con la PI en la
formación de poros en la superficie celular, sin que aparentemente tenga un
papel patogénico en la enfermedad.
Por otra parte, los gonococos pueden manifestar
simultáneamente varias cadenas de lipopolisacárido antigénicamente diferentes
(LPS), en su pared celular Gram negativa. La toxicidad de las infecciones
gonocócicas se debe en gran medida a los efectos endotóxicos del LPS.
Adicionalmente, en caso de infección humana el gonococo elabora una proteasa de
la IgA 1 que desdobla e inactiva a la IgA secretora, inmunoglobina importante
en la defensa de las mucosas del ser humano.
Existen tres mecanismos por los cuales la N. gonorrhoeae
evade a la fagocitosis; el primero es que el gonococo puede expresar antígenos
de superficie antifagocíticos. Es decir, aunque los pili bacterianos se
encuentran asociados con la adherencia a las células epiteliales, también se ha
observado que protegen a la bacteria de la fagocitosis. Además, mientras
ciertas PII median la adherencia a los neutrófilos, otras no lo hacen y pueden
ser protectoras.
En el mecanismo segundo, el gonococo puede expresar
antígenos de superficie que imitan a los antígenos naturales del hospedero; por
ejemplo, una estructura terminal de los LPS de superficie del gonococo es igual
a un precursor de la familia antigénica del grupo Y sanguíneo del humano. Con
este antígeno de superficie la bacteria puede evadir el reconocimiento por el
hospedero. Finalmente, la N. gonorrhoeae puede penetrar a las células
epiteliales y por lo tanto se protege tanto de la inmunidad humoral, como de
las células mediadoras de la inmunidad.
La Neisseria gonorrhoeae también puede causar infecciones
diseminadas; en estos casos invasivos la bacteria muestra sensibilidad a la
penicilina en general, un patrón casi único de auxotrofía (con requerimiento de
arginina, hipoxantina y uracilo), serogrupo mayormente específico (IA) y
resistencia al efecto bactericida del suero humano normal.
En individuos inmunológicamente normales hay dos mecanismos
por los cuales el microrganismo puede expresar resistencia estable al suero. El
primero es cuando la bacteria no manifiesta el antígeno de superficie
(carbohidrato), que es el blanco de anticuerpos bactericidas de la clase IgG.
El segundo es la expresión de carbohidratos de superficie adicionales, que
bloquean epítopes bactericidas relevantes para la acción del complemento
sérico.
Métodos de Control
Las medidas preventiva y de control que aparecen en el
Protocolo de infección gonocócica (2002), son las siguientes:
Medidas preventivas: Medidas generales de fomento de la
salud y de educación sexual. Estrategias favorecedoras del sexo seguro.
Actuaciones específicas en sectores de la población más expuestos al riesgo.
Facilitación del diagnóstico y tratamiento precoz educando a la comunidad sobre
los síntomas de esta enfermedad y su modo de transmisión. Búsqueda de casos y
localización de contactos. Realización de cultivos de material cervical y
rectal en población muy expuesta. Para la oftalmía neonatorum, instilación de
una solución de nitrato de plata al 1%. También son adecuadas las preparaciones
oftálmicas de eritromicina y tetraciclinas.
Control del paciente y de contactos: Los enfermos deben
evitar las relaciones sexuales, hasta que los cultivos estén libres de
gonococos. Eliminación de los exudados de las lesiones y de los objetos
contaminados por ellos. No es práctica ninguna medida de aislamiento.
Localización de todos los contactos sexuales para su estudio y tratamiento.
Examen serológico para sífilis al inicio y posteriormente a las 6 semanas de
comenzado el tratamiento de la infección gonocócica. Para la oftalmía
neonatorum aislamiento de contactos después de las primeras 24 horas de la
administración del tratamiento. Desinfección concurrente de exudados de
conjuntiva y objetos contaminados por ellos. Investigación de la madre y sus
contactos sexuales.
FILARIASIS
Autores tales como Díaz,
M; López, R; Monge, B; Norman, F. y Pérez, J. (2011) definen la filariasis como
un grupo de enfermedades parasitarias infecciosas diferentes que tienen como
denominador común el ser producidas por nematodos (gusanos en forma de hilo) de
la misma familia, y transmitidas de persona a persona por la picadura de
insectos, estas afectan fundamentalmente al tejido linfático y la piel. Están
catalogadas como enfermedad desatendida, afectan a millones de personas, y
producen gran invalidez y problemas sociosanitarios.
Estas infecciones son producidas por parásitos nematodos de
la familia Filaroidea. Los gusanos adultos son finos y miden entre 1 y 4 cm de
longitud. Causan diversos cuadros clínicos, característicos de cada especie
individual de filaria. Su transmisión se produce por vectores, ya sean mosquitos
u otros artrópodos. Los géneros de filarias de interés sanitario para el ser
humano según Saludalia (2005) son:
Género Wuchereria (la
especie W.bancrofti), género Brugia
(especies B.malayi y B.timori), género Loa (especie Loa loa), y
género Onchocerca (especie O.volvulus). Existen algunas otras
especies capaces de afectar al ser humano, pero de importancia epidemiológica
mucho menor
Para su desarrollo suelen precisar de la permanencia en zona
endémica durante largos períodos, por lo que son infrecuentemente
diagnosticadas en viajeros de corta estancia. Aunque habitualmente cursan de
manera asintomática, la aparición de sintomatología viene determinada,
fundamentalmente, por el grado de respuesta inmune del huésped a la infección y
por la carga parasitaria.
El diagnóstico se basa en la demostración de las
microfilarias correspondientes en muestras de sangre o de piel, aunque otros
métodos pueden apoyar el diagnóstico. El tratamiento individual es efectivo,
pero las medidas a nivel comunitario, sobre todo la administración de
tratamiento en masa, son las más efectivas para disminuir la incidencia de las
filariasis.
Epidemiología
Las filariasis
clásicas están producidas por varios nematodos de la familia Filaroidea, siendo
las principales que afectan a humanos Wuchereria
bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, Onchocerca volvulus, Loa loa,
Mansonella perstans, Mansonella streptocerca y Mansonella ozzardi. Actualmente según
Diaz, M; López, R; Monge, B; Norman, F. y Pérez, J. (2011), hay otras filariasis
zoonóticas que muy infrecuentemente afectan al hombre, como por ejemplo O. jakutensis, O. dewittei, B. pahangi, Pelecitus spp. o como Meningonema peruzzii, descritas en
remotos lugares del mundo, o más próximos como O. lupi en Italia, y Dirofilaria
immitis y D. repens en España.
Los vectores responsables de transmitir las infecciones varían en función de
las localizaciones geográficas y, por ello, la distribución de las filariasis
en el mundo es muy variable.
Wuchereria bancrofti
y Brugia malayi/timori
La filariasis
linfática producida por W. bancrofti
está presente en 83 países de África Subsahariana, Sudeste Asiático,
subcontinente indio, algunas islas del Pacífico y en áreas focales de
Latinoamérica. Brugia malayi se
localiza en zonas del este y sur de Asia, India, Indonesia, Malasia, Filipinas
y algunas islas del Pacífico. Brugia
timori se circunscribe a las Islas de Timor e Indonesia. Los mosquitos
implicados en la transmisión pertenecen al género Anopheles, Culex, Aedes y Mansonia. Se estima que unos 120 millones de personas de áreas
tropicales y subtropicales están infectadas por filarias linfáticas, de las que
al menos 25 millones de hombres tienen enfermedad genital y 15 millones tienen
linfedema10. Clásicamente, la adquisición de una filariasis por el viajero se
ha asociado a estancias prolongadas, pero hay casos descritos de viajeros
infectados tras una permanencia corta en zona no endémica, incluso inferior a
10 días.
Onchocerca volvulus
La filariasis
producida por O. volvulus está
presente en 34 países, fundamentalmente en África Subsahariana y Yemen, aunque
hay algunos pequeños focos en América Central y del Sur. Se transmite mediante
la picadura de la mosca negra del género Simulium,
que tiene su ecosistema en aguas muy oxigenadas de los ríos; por ello, a esta
enfermedad se la conoce también como ceguera de los ríos. En zonas
hiperendémicas (p. ej., en las riveras de los ríos de zonas endémicas) más del
60% de la población presenta microfilarias en la piel. Se estima una
prevalencia de oncocercosis de 37
millones, de los que cerca de 500.000 personas presentan afectación visual y la
mitad padecen ceguera irreversible10. Simulium
es un vector poco eficiente y para el desarrollo de la enfermedad son
necesarias multitud de picaduras infectivas, habiéndose estimado en unos 12
meses la estancia mínima en un área endémica para adquirir la enfermedad. Por
ello, es menos probable el diagnóstico en viajeros de corta estancia, aunque se
han descrito algunos casos.
Loa loa
La filariasis
producida por Loa loa se circunscribe
a regiones centrales y del oeste de África. Se transmite mediante la picadura
de la mosca (tábano) Chrysops que
vive en áreas pantanosas. Se estima que entre 3 y 13 millones de personas están
afectadas.
Mansonella spp.
M. perstans y M. streptocerca
afectan principalmente a zonas centrales de África, y M. ozzardi se ciñe a América Central (área peninsular y Caribe) y
América del Sur. Estas 3 especies se transmiten mediante la picadura de moscas
del género Culicoides. No hay buenas estimaciones de la carga de estas
enfermedades en el ámbito mundial.
Epidemiología y Situación Mundial (2012)
Según la asociación
de Medicos de sanidad exterior AMSE (2012), Las Filariasis son infecciones
producidas por parásitos nematodos de la familia Filaroidea. Los gusanos
adultos son finos y miden entre 1 y 4 cm de longitud. Causan diversos cuadros
clínicos, característicos de cada especie individual de filaria. Su transmisión
se produce por vectores, ya sean mosquitos u otros artrópodos. Los géneros de
filarias de interés sanitario para el ser humano son: género Wuchereria (la especie W.bancrofti), género Brugia (especies B.malayi y B.timori),
género Loa (especie Loa loa), y género Onchocerca (especie O.volvulus).
Existen algunas otras especies capaces de afectar al ser humano, pero de
importancia epidemiológica mucho menor.
A partir de lo
anterior, es conveniente citar a Saludalia (2005), donde se plantea que las
filariásis son endémicas en muchos países tropicales y subtropicales de Asia,
Africa, América Central y del Sur, y en las islas del Pacífico. Siendo
extremadamente raras en los países occidentales. En el mundo existen más de 120
millones de afectados, lo que hace que las filariasis sean reconocidas como una
de las causas principales de discapacidad permanente en los países endémicos.
Afecta principalmente a la población adulta, entre 25 a 40 años y son
especialmente propensos aquellos que padecen malformaciones linfáticas.
También aumenta
su incidencia, el tipo de clima y los desastres naturales (huracanes y
terremotos), así como el hecho de que su aparición principalmente en áreas
rurales remotas y áreas urbanas con infraestructuras de saneamiento ineficaces
y con expansión de los barrios pobres hace de estas patologías enfermedades
ligadas a la pobreza.
Ciclo Biológico Y Patogenia
Los ciclos biológicos
tienen gran similitud entre las distintas filarias. La fase parasitaria
responsable de las manifestaciones clínicas es el helminto adulto en el caso de
W. bancrofti y B. malayi/ timori, la microfilaria en el caso de O. volvulus o ambas fases en el caso de L. loa y Mansonella spp.
A continuación se describirá el ciclo biológico y patogenia
de las distintas filarias, propuesto por Diaz, M; López, R; Monge, B; Norman,
F. y Pérez, J. (2011), de la siguiente manera:
Wuchereria bancrofti
y Brugia malayi/timori
Tras la picadura del
insecto vector, las larvas infectivas se depositan en la piel para migrar a
través de la dermis hacia los vasos linfáticos locales. En los siguientes 6-12
meses, la larva madura hasta convertirse en adulto y alcanza los ganglios
linfáticos, donde vive durante períodos que oscilan entre los 5 y los 12 años.
Tras la cópula de los adultos, se producen microfilarias que, dependiendo de la
especie, se liberan a la sangre. La vida media de las microfilarias es de entre
3 meses y 3 años, dependiendo del agente etiológico.
La captación desde la sangre de las microfilarias por el
insecto adecuado cierra el ciclo biológico. Característicamente, los mosquitos
implicados en la transmisión de las filariasis linfáticas se alimentan
fundamentalmente por la noche, por lo que la evidencia de microfilarias en
sangre sigue un patrón periódico nocturno (microfilaremia sólo por la noche) o
un patrón subperiódico (microfilaremia continua, con aumento por la noche). Los
helmintos adultos producen constantemente microfilarias, pero no se multiplican
dentro del hombre.
Por ello, la cantidad de helmintos adultos no puede aumentar
una vez el individuo no esté expuesto a picaduras infectivas (p. ej., al salir
del área endémica). Las manifestaciones clínicas varían entre personas y
dependen del nivel de exposición a la picadura de mosquitos infectivos, de la
cantidad de adultos que viven en los linfáticos, de la duración de la
infección, de la coinfección con otros patógenos bacterianos y micóticos, y de
factores genéticos e inmunológicos.
La mayoría de los síntomas son consecuencia de reacciones
inflamatorias mediadas por la muerte del helminto adulto dentro de la luz de
los vasos linfáticos (fase de linfangitis aguda recurrente), con el resultado a
largo plazo, años después, de ectasia y obstrucción al flujo linfático (fase de
linfedema crónico irreversible). Es de especial importancia el concepto de
tolerancia/intolerancia inmunológica al parásito, donde juega un papel
importante el momento de la primera exposición. Si la infección se adquiere en
la infancia (algunos estudios indican que hasta un tercio de los niños menores
de 5 años en áreas endémicas están infectados) el daño linfático inicial suele
pasar desapercibido o ser de escasa intensidad (adenitis o adenopatías) y el
daño linfático crónico empieza a aparecer durante la pubertad.
En estas zonas de alta transmisión, sería lógico asumir que
tras repetidas infecciones a lo largo del tiempo se conseguiría cierta
inmunidad adquirida y se disminuiría la prevalencia pasada la edad de la
adolescencia, como se describió en un estudio realizado en la India en el que
se demostró que la microfilaremia era más alta alrededor de los 20 años y luego
decrecía. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que la prevalencia de
la microfilaremia por W. bancrofti no
sólo no declinaba con la edad, sino que incluso mostraba un ligero incremento,
confirmando el fenómeno de inmunotolerancia.
Por el contrario, si la infección se adquiere de joven o de
adulto suele haber una evidente sintomatología aguda inflamatoria inicial
(linfangitis, orquitis, orquiepididimitis) de carácter recurrente y el daño
linfático crónico se desarrollará muchos años después. Esta tendencia a
desarrollar enfermedad aguda se ha interpretado como intolerancia a los
antígenos filariales debido a que estas personas no nacieron de madres
previamente infectadas por filarias o no se expusieron en la infancia. Un
cuadro de especial mención en área endémica es el de los jóvenes que presentan
un cuadro de eosinofilia pulmonar tropical, con sintomatología pulmonar muy
marcada, títulos muy altos de anticuerpos antifilariales pero con
microfilaremia indetectable.
Paralelamente, en la oncocercosis
el cuadro clínico de la dermatitis liquenificada (sowda) se asocia a una reacción
inflamatoria localizada en extremidad inferior, donde las microfilarias son
extremadamente difíciles de encontrar. Por tanto, hay 2 patrones inmunológicos
opuestos: El del tolerante al parásito. Representado por la mayoría de los
sujetos que viven en área endémica de alta transmisión que son infectados en la
infancia y que siguen recibiendo picaduras infectivas a lo largo del tiempo.
Suelen permanecer asintomáticos hasta estadios avanzados de la enfermedad,
cuando la carga parasitaria es muy elevada y la microfilaremia es muy evidente.
El del intolerante al parásito. Representado por sujetos de mayor edad y
expuestos ocasionalmente, como ocurre en los viajeros
internacionales/expatriados o en los autóctonos que, viviendo en zonas urbanas
o sin transmisión, visitan áreas de alta transmisión. Suelen presentar síntomas
precoces y graves, y paradójicamente la microfilaremia es muy escasa o
indetectable pero con títulos muy altos de anticuerpos circulantes.
Otro elemento
importante es el factor vascular endotelial de crecimiento (VEGF), que se
encuentra elevado en sujetos con filariasis linfática en los que la enfermedad
ha evolucionado más agresivamente. Específicamente, y según algunos estudios,
el VEGF-A está incrementado en pacientes con hidrocele y el VEGF-C en aquellos
con linfedema. Todo ello sugiere una base genética en cuanto al riesgo de
desarrollar manifestaciones más floridas en la filariasis.
En los últimos años se ha estudiado el papel que juega la
bacteria endosimbiótica obligada intracelular Wolbachia, presente en todas las filarias excepto en Loa loa. Su importancia radica en que
esta bacteria es necesaria para el crecimiento, desarrollo, embriogénesis y
supervivencia de las filarias. Además, tras la muerte del helminto adulto o de
las microfilarias, se liberan los antígenos de Wolbachia a la sangre, lo que puede favorecer la linfangiogénesis,
la proliferación endotelial linfática y la dilatación de los vasos linfáticos,
por lo que su eliminación constituye una nueva diana terapéutica.
Onchocerca volvulus
Tras la picadura de
un Simulium infectado, las larvas infecciosas son depositadas en la piel del
hombre, donde se transformarán en adultos pasados unos 6-12 meses. Los adultos
vivirán ovillados hasta 15 años en nódulos subcutáneos liberando microfilarias
microscópicas que migran a través del tejido subcutáneo, conjuntival e
intraocular. Las microfilarias subcutáneas, que viven entre 6-24 meses, serán
ingeridas por las moscas, completando así el ciclo. La patogenia se caracteriza
por la sustitución del colágeno y fibras elásticas por fibroblastos, con lo que
la piel adquiere una característica apariencia envejecida.
Las macrofilarias viven encapsuladas en los nódulos
(oncocercomas) sin producir sintomatología. Las microfilarias vivas jóvenes
migran a través de la piel y del ojo sin que aparentemente se vean afectadas
por la respuesta inmune o inflamatoria del hospedador, pero las microfialrias
moribundas producen una marcada respuesta inflamatoria (no está claro qué es lo
primero, si la muerte o la inflamación) cutánea y ocular.
La severidad de la oncodermatitis
está directamente relacionada con la actividad citoadherente y la proliferación
celular del huésped, e inversamente correlacionada con la carga de
microfilarias mediante un fenómeno de inmunointolerancia a los antígenos de Onchocerca y no a los de Wolbachia. Sin embargo, tanto los
antígenos de Onchocerca como los de Wolbachia liberados durante la muerte de
las microfilarias son los responsables de la inflamación corneal y de la
eventual ceguera. La ceguera, característicamente, es mucho más frecuente en
las áreas de sabana que en las de zona tropical.
Loa loa
Las larvas
infecciosas se transmiten al hospedador tras la picadura infectiva del tábano
Chrysops, cuyos hábitos alimenticios son exclusivamente diurnos. Tras 6-12
meses las larvas van madurando hasta convertirse en adultos muy móviles que
migran a través del tejido subcutáneo y de la conjuntiva. Los gusanos adultos
pueden vivir hasta 17 años, liberando microfilarias al torrente sanguíneo,
desde el que pueden ser ingeridas por el vector al alimentarse con la sangre y
así completar el ciclo.
Se postula que la mayoría de las manifestaciones clínicas
están mediadas inmunológicamente. Así, los angioedemas subcutáneos se deben a
la reacción de hipersensibilidad del adulto migrando a través del tejido
subcutáneo y a la eliminación de las microfilarias. La afectación sistémica más
grave deriva de la respuesta inmune del hospedador frente a los antígenos del
parásito, en forma de miocardiopatía en pacientes con eosinofilia intensa,
nefropatía por depósito de inmunocomplejos o encefalitis por presencia de
microfilarias en el líquido cefalorraquídeo.
Mansonella spp.
Las larvas infectivas de Mansonella
se transmiten al hospedador a través de la picadura de Culicoides. Tras un
período de meses a años estas larvas se transformarán en helmintos adultos y
liberarán microfilarias que residen en la capa dérmica superior y en capas colágenas
de la piel. Mansonella está bien adaptada
al hospedador y provoca una mínima reacción inflamatoria en ausencia de
tratamiento. Sin embargo, con la terapia filaricida aparecen reacciones
inflamatorias alrededor del gusano adulto y microfilarias, lo que sugiere que
el parásito está liberando antígenos a los que responde el sistema inflamatorio
del hospedador.
Manifestaciones Clínicas
Básicamente hay
tres tipos de filariasis principales: filariasis linfática o elefantiasis,
loasis y oncocercosis. Existen otras especies de filarias que también parasitan
al ser humano, pero son de dudosa patogenicidad, como Mansonella ozzardi, Dipetalonema
perstans, Dipetalonema streptocerca,
Brugia timon, entre otras.
Filariasis linfática
Es un parasito de
gusano infeccioso transmitido por un mosquito. Las personas con la enfermedad
tienden a generar más infecciones bacterianas en la piel y sistema linfático.
Esto causa endurecimiento y espesor de la piel, que en su forma más dramática
provoca elefantiasis, acumulación de líquido linfático generalmente en las
piernas. No es una enfermedad que mate pero causa debilitamiento según OMS
(2014).
Las larvas del
parásito, denominadas microfilarias, se encuentran en la sangre de los
individuos infectados y son ingeridas por insectos hematófagos (que se alimentan
de sangre). Después de sufrir parte del ciclo vital en el interior de estos
insectos, las microfilarias son transmitidas a personas sanas a través de una
picadura durante una nueva ingesta de sangre. Las microfilarias se alojan en
los vasos linfáticos, sobre todo en brazos, piernas o ingles, donde tras varios
meses alcanzan la madurez sexual. Una vez adultas, las filarias hembras
(macrofilarias) pueden vivir de 5 a 10 años en los hospedadores y se reproducen
generando miríadas de larvas, las cuales pasan de nuevo a la circulación
sanguínea.
La presencia de
microfilarias en sangre es diagnóstica para la enfermedad, y en esta fase
pueden infectar a nuevos insectos que continuaran con la transmisión. Wuchereria bancrofti es transmitida
durante la noche por las hembras de mosquitos Anopheles, Mansonia y Culex, mientras que Brugia malayi es transmitida por mosquitos hembras de actividad
nocturna de los géneros Anopheles, Mansonia y Aedes.
Los mecanismos de
producción de enfermedad aún no están del todo claros ya que muchas de las
infecciones permanecen asintomáticas a pesar de presentar una alta
concentración de microfilarias en sangre.
Cuando aparece el cuadro clínico los síntomas iniciales
están relacionados con la respuesta inflamatoria subsiguiente a la parasitación
por los gusanos adultos o las microfilarias. La fase aguda cursa con fiebre y
escalofríos a intervalos irregulares y durante varios días, con o sin
inflamación de vasos linfáticos y ganglios, y reacciones inflamatorias de las
extremidades inferiores y genitales.
Según progresa la infección, la presencia de los gusanos
adultos en los vasos linfáticos provoca su obstrucción impidiendo el flujo
linfático normal, implicando que el tejido infectado se mantenga edematoso (con
acumulación de líquido), y que se produzca un engrosamiento e hipertrofia de
los tejidos afectados pudiendo generar un aumento en su tamaño y progresar
hacia la elefantiasis filariásica. El proceso se puede complicar con
infecciones bacterianas oportunistas y recurrentes que contribuyen a empeorar
la enfermedad.
Las formas más frecuentes de elefantiasis que se plantean en
Saludalia (2005) son:
- Elefantiasis de las piernas. El
edema comienza en el dorso del pie, extendiéndose a la rodilla y es raro que
alcance la cadera. Presenta una piel muy engrosada, con abundante fibrosis y
superficie verrugosa que recuerda la piel de un elefante. Es frecuente la
ulceración del tejido dañado con supuración y gangrena.
- Elefantiasis del escroto y pene. Es
una de las manifestaciones más frecuentes, con un agrandamiento considerable
del escroto e hipertrofia del pene. Debido a su posición pendiente y a la
laxitud del tejido subcutáneo.
- Elefantiasis de brazos, mamas o vulva.
Zonas más raramente afectadas con cambios en la piel similares a los las
piernas.
La enfermedad se
extiende de persona a persona por mordedura de mosquitos. La prevención incluye
la distribución de medicamentos apropiados contra el parasito a nivel comunitario
que mata los gusanos microscópicos y control de los mosquitos. Evitar la
mordedura del mosquito es otra forma de prevención. Los mosquitos que
transportan la infección generalmente muerden entre las horas de luz
crepuscular y la caída del sol.
Según la OMS
(2014) la filariasis linfática afecta cerca de 120 millones de personas en los
trópicos y zonas sub-tropicales de Asia, África, Oeste Pacifico y partes de
América Central y Sur.
Epidemiología
Las Filariasis
linfáticas, también denominadas comúnmente “elefantiasis” según AMSE (2012),
están producidas por tres especies de filarias:Wuchereria bancrofti, Brugia
malayi y en menor medida Brugia timori. El gusano adulto se encuentra en los
vasos y ganglios linfáticos de las personas infectadas, donde pueden vivir
hasta 6 años. Allí se reproducen y engendran las microfilarias, que llegan a la
sangre de 6 a 12 meses tras la infección. Estas microfilarias son ingeridas por
el artrópodo vector (mosquitos) y en su interior se transforman en larvas
infecciosas al cabo de 1-2 semanas y ya pueden transmitirse a otras personas
por la picadura del mosquito.
La Filariasis de Bancroft está producida por W. bancrofti.
Los gusanos adultos producen microfilarias que llegan a la sangre con dos
perioricidades distintas. En la primera, de periodicidad nocturna, las
microfilarias circulan por sangre periférica por la noche, con una
concentración máxima entre las 22.00 y las 02.00 horas. En la segunda forma,
desubperiodicidad diurna, las microfilarias circulan continuamente por sangre
periférica, pero alcanzan su máxima concentración durante el día.
Producen distintas manifestaciones clínicas que incluyen
personas asintomáticas expuestas y parasitológicamente negativas, personas con
microfilaremia asintomática, personas con fiebre recurrente, linfadenitis y
linfangitis retrógrada por filarias, con o sin microfilaremia detectable,
personas con síntomas y signos crónicos (hidrocele, quiluria, elefantiasis de
miembros, mamas o genitales) cuya microfilaremia es normalmente muy pequeña o
indetectable, y personas que presentan el denominado “síndrome de eosinofilia
pulmonar tropical”, caracterizado por asma paroxística nocturna, neumopatía
intersticial, fiebre recurrente y eosinofilia, que presentan microfilarias en
degeneración detectables en tejidos pero no en la corriente sanguínea.
La Filariasis por Brugia
es causada por los nematodos B.malayi
o B.timori. Es menos frecuente que la
filariasis linfática por W.bancrofti.
Cabe destacar que B. timori sólo se
encuentra en islas del archipiélago de Indonesia.
La forma periódica nocturna de la filariasis por B.malayi se observa sólo en humanos, pero
la subperiódica afecta a humanos y a animales carnívoros salvajes y domésticos.
Las manifestaciones clínicas son semejantes a las de las
filariasis de Bancroft, pero los ataques recurrentes de fiebre, adenitis y
linfangitis retrógrada son en general más graves, mientras que la quiluria y la
elefantiasis suele limitarse a la porción distal de las extremidades
inferiores.
El diagnóstico definitivo se realiza por detección de los
parásitos, habitualmente más fácil en el caso de las microfilarias que de los
parásitos adultos. Pero bastantes infecciones no presentan microfilaremia en
sangre (filariasis oculta), lo que obliga al diagnóstico indirecto, por la
clínica, eosinofilia y detección de IgE elevada, y la demostración de
anticuerpos antifilaria, que deben valorarse cuidadosamente pues presentan
reacciones cruzadas con otros nematodos y pueden existir falsos positivos.
También puede recurrirse a técnicas confirmatorias más complejas, como
detección de ADN por técnicas de PCR, detección de antígenos circulantes y
utilización de técnicas de Eco-Doppler, linfografías, etc.
El reservorio es fundamentalmente el ser humano con
microfilarias en sangre. Pero por la especie subperiódica de B.malayiexisten
diversos posibles reservorios animales, como gatos, civetas o primates.
La transmisión se produce por la picadura de mosquitos con
larvas infectantes. W.bancrofti es
transmitida por muchas especies, entre las que destacan Culex quinquefascialus, Anópheles
gambiae, Anópheles funestus y
otros. B.malayi es transmitida por
diversas especies de Anópheles, Aedes y Mansonia, y B.timori por Anópheles barbirostris. El riesgo para
el viajero es muy bajo, con un aumento del mismo en viajero de largo plazo
(misioneros, científicos de campo, voluntarios…) ya que la enfermedad por lo
general requiere la exposición repetida al vector infectado particular, durante
meses o años.
El periodo de incubación en el ser humano es de 3 a 6 meses
en el caso de B.malayi y de 6 a 12
meses en infecciones por W.bancrofti,
desde la infección hasta que aparecen microfilarias en sangre, pero las
manifestaciones inflamatorias alérgicas pueden aparecer en el plazo de un mes
después de la infección.
El periodo de transmisibilidad permanece mientras persiste
la microfilaremia en sangre del paciente, lo que puede durar hasta 5-10 años
tras la infección inicial. El mosquito adquiere infectividad aproximadamente 12
a 14 días después de haber succionado sangre infectada.
La susceptibilidad a la infección es universal, pero existen
diferencias geográficas notables en cuanto al tipo y gravedad de la enfermedad.
En las zonas endémicas se dan frecuentemente infecciones repetidas.
Situación Mundial
Según AMSE (2012)
estima que más de 120 millones de personas en el mundo (73 países endémicos)
están infectadas por alguna especie de estas 3 filarias. De ellos, más de 40
millones presentan incapacidades severas y alteraciones morfológicas.
Más del 90% de
las infecciones están producidas por W.bancrofti,
que es endémica en las regiones cálidas y húmedas del mundo. Se extiende por
África subsahariana, el Sudeste asiático, India, Indonesia, varias islas del
Pacífico y áreas focales de América Latina (son endémicos aún a día de hoy:
Brasil, Guyana, Haití y República Dominicana). También existen focos activos en
Egipto y Yemen. La forma subperiódica es endémica en el Pacífico meridional y
en pequeños focos de Asia Sudoriental.
B.malayi afecta
principalmente a China, India, Malasia, Filipinas, Indonesia y varias islas del
Pacífico. La forma nocturna se transmite en zonas costeras con arrozales y la
forma subperiódica se encuentra en los bosques.
B.timori afecta a
zonas rurales de la isla de Timor en Indonesia y otras islas de Indonesia.
Datos y cifras según OMS (2014)
- En el mundo hay más
de 1400 millones de personas de 73 países en riesgo de sufrir filariasis
linfática, generalmente conocida como elefantiasis.
- En la actualidad hay
más de 120 millones de personas infectadas, y unos 40 millones están
desfiguradas e incapacitadas por la enfermedad.
- La filariasis
linfática puede alterar el sistema linfático y producir una hipertrofia anormal
de algunas partes del cuerpo, dolor y discapacidad grave y estigma social.
- Para interrumpir la
transmisión, la OMS recomienda administrar a todas las personas de las zonas
endémicas que cumplan los criterios establecidos, un tratamiento anual a gran
escala con dosis únicas de dos medicamentos.
Causa y Transmisión
La filariasis linfática es causada por la infección por
nematodos de la familia Filarioidea. Hay tres tipos de estos gusanos
filiformes:
- Wuchereria bancrofti, que es responsable del 90% de los casos;
- Brugia malayi, que causa la mayoría de los casos restantes;
- B. timori, que también causa la enfermedad.
Los gusanos adultos se alojan en el sistema linfático y
alteran el sistema inmunitario. Los gusanos pueden vivir una media de 6 a 8
años, y a lo largo de su vida producen millones de pequeñas larvas
(microfilarias) que circulan en la sangre.
Los mosquitos se infectan con microfilarias al ingerir
sangre cuando pican a un portador infectado. Las microfilarias maduran en el
mosquito y se convierten en larvas infecciosas. Cuando los mosquitos infectados
pican a las personas, las larvas maduras del parásito se depositan en la piel,
desde donde pueden penetrar en el organismo. Las larvas pasan luego a los vasos
linfáticos, donde se desarrollan y se vuelven gusanos adultos, que continúan
entonces el ciclo de transmisión.
La filariasis linfática es transmitida por diferentes tipos
de mosquitos, entre ellos: Culex, que
está muy extendido en las zonas urbanas y semiurbanas; Anopheles, que está presente principalmente en las zonas rurales, y
Aedes que predomina en las islas
endémicas del Pacífico.
Síntomas
La filariasis linfática adopta formas asintomáticas, agudas
y crónicas. La mayoría de las infecciones son asintomáticas y no presentan
signos externos. A pesar de ello dañan el sistema linfático, los riñones y el
sistema inmunitario.
El linfedema crónico, o elefantiasis, se acompaña a menudo
de episodios agudos de inflamación local de la piel y de los ganglios y los
vasos linfáticos. Algunos de esos episodios son causados por la respuesta
inmunitaria del organismo contra el parásito. Sin embargo, la mayoría se debe a
infecciones bacterianas cutáneas porque las defensas normales se han
deteriorado debido al daño linfático.
Cuando la filariasis linfática se vuelve crónica produce
linfedema (tumefacción de los tejidos) o elefantiasis (engrosamiento de la
piel) de los miembros e hidrocele (acumulación de líquidos). Es frecuente la
afectación de las mamas y de los órganos genitales.
Estas deformidades son causa de estigmatización social y de
dificultades económicas debidas a la pérdida de ingresos y al aumento de los
gastos médicos. La carga socioeconómica del aislamiento y la pobreza es enorme.
Respuesta de la OMS (2014)
La resolución WHA50.29 de la Asamblea de la Salud insta a
los Estados Miembros a que eliminen la filariasis linfática como problema de
salud pública.
En respuesta, la OMS puso en marcha en 2000 su Programa
Mundial para Eliminar la Filariasis Linfática (PMEFL), con el objetivo de
eliminar la enfermedad como problema de salud pública. En 2012, la hoja de ruta
de la OMS relativa a las enfermedades tropicales desatendidas reafirmó el plazo
de 2020 para el logro de la eliminación.
La estrategia de la OMS se basa en dos componentes clave:
- La interrupción de la transmisión mediante el tratamiento
anual a gran escala de todas las personas de las zonas endémicas que cumplan
los criterios para recibirlo;
- El alivio del
sufrimiento ocasionado por la filariasis linfática mediante actividades de
gestión reforzada de la morbilidad y prevención de la discapacidad.
Tratamiento a gran escala (administración colectiva de
medicamentos)
La filariasis linfática se puede prevenir mediante medidas
destinadas a interrumpir la propagación de la infección. El tratamiento a gran
escala consiste en administrar una dosis anual única de dos medicamentos a toda
la población en riesgo, de la manera siguiente: albendazol (400 mg) junto con
ivermectina (150-200 mcg/kg) o con citrato de dietilcarbamazina (DEC) (6
mg/kg).
Esta quimioterapia de prevención tiene un efecto limitado en
los parásitos adultos, pero elimina eficazmente las microfilarias del torrente
sanguíneo y previene la propagación de parásitos a los mosquitos. El
tratamiento a gran escala dispensado anualmente durante 4 a 6 años a todos los
habitantes de las zonas de prevalencia puede interrumpir el ciclo de
transmisión.
Para 2012, 56 países habían comenzado a suministrar
tratamiento a gran escala mediante la administración colectiva de medicamentos.
De esos 56 países, 13 pasaron a la fase de vigilancia posterior a la
administración colectiva de medicamentos.
Entre 2000 y 2012 se habían administrado más de 4400
millones de tratamientos a una población de 984 millones de personas de 56
países, lo cual ha reducido considerablemente la transmisión en muchos lugares.
Los datos de investigaciones recientes muestran que la
transmisión de la filariasis linfática en las poblaciones en riesgo ha
disminuido en un 43% desde el inicio del Programa mundial para eliminar la
filariasis linfática. El beneficio económico mundial del Programa entre 2000 y
2007 se ha calculado en US$ 24 000 millones, como mínimo.
Gestión de la Morbilidad Según la OMS.
La gestión de la morbilidad y la prevención de la
discapacidad son fundamentales para mejorar la salud pública y deberían
integrarse plenamente en los sistemas de salud. El hidrocele (acumulación de
líquido) puede curarse con métodos quirúrgicos. La gravedad clínica del
linfedema y de los episodios de inflamación aguda puede mejorarse con medidas
simples de higiene, cuidados de la piel, ejercicio y elevación de los miembros
afectados.
El Programa mundial para eliminar la filariasis linfática
tiene por objetivo ofrecer a toda persona con dermatolinfangioadenitis
aguda/ataques agudos, linfedema/elefantiasis o hidrocele de cualquier zona
donde la filariasis linfática sea endémica una serie de medidas asistenciales
mínimas que permitan aliviar su sufrimiento y mejorar su calidad de vida.
Lucha Antivectorial
La lucha contra
el mosquito es una estrategia complementaria apoyada por la OMS. Se utiliza
para limitar la propagación de la filariasis linfática y otras infecciones
transmitidas por mosquitos. La utilización de mosquiteros tratados con
insecticidas o la fumigación de las viviendas con insecticidas de acción
residual pueden ayudar a proteger a las personas contra la infección por la OMS
(2014).
Loasis
Es la infección
parasitaria provocada por el nematodo Loa
loa, conocido como "gusano africano del ojo". El ciclo vital de Loa loa es similar al de las filarias de
la elefantiasis, excepto que el insecto que trasmite la enfermedad es el tábano
de género Chrysops, también llamado
mosca del ciervo o del mango. Las microfilarias circulan por la sangre
periférica con periodicidad diurna, y son ingeridas por el tábano. En él se
desarrolla y transforma alcanzando la forma infectiva 10 o 12 días después, y
siendo transmitida al hombre por la dolorosa picadura.
La larva
infectiva queda en la superficie de la piel, penetrando a través de la herida
de la picadura quedando instalada en los tejidos subcutáneos. Aproximadamente
de 6 a 12 meses después del contagio comienza la producción de microfilarias
que puede persistir más de 17 años. Los síntomas no suelen aparecer hasta
aproximadamente un año después de la picadura, tiempo que los parásitos tardan
en alcanzar la fase adulta. Los Loa loa
machos miden de 2 a 3.5 cm. mientras que las hembras alcanzan los 7 cm,
teniendo 0.5 mm de diámetro.
El gusano se
mueve libremente por el tejido subcutáneo, produciendo hinchazones transitorias
en las extremidades de menos de 30 mm de diámetro que permanecen de 2 a 3 días,
llamadas tumefacciones de Calabar. Estas tumefacciones se presentan como zonas
de nódulos pruriginosas que cursan con dolor y son el resultado de la reacción
alérgica del enfermo frente al parásito y sus productos metabólicos. La migración
del gusano bajo la conjutiva del ojo produce la aparición de irritación,
congestión dolorosa, edemas de los párpados y trastornos de la visión. Además
de la posible ansiedad del paciente al observar la presencia del gusano en el
ojo, información referenciada de Saludalia (2005).
Epidemiología
La Loasis es una
enfermedad crónica causada por otra especie de filaria, la Loa loa, que migra por los tejidos subcutáneos o más profundos del
cuerpo causando el denominado “edema de Calabar”, que son inflamaciones
transitorias de varios cms de diámetro en cualquier parte del cuerpo, pero que
afecta típicamente a la parte distal de las extremidades y al tejido
periorbitario. La hinchazón es dolorosa, pero se resuelve en 1-2 días. Un
fenómeno espectacular es ver la migración del gusano adulto, de varios cms, a
través de la esclerótica ocular.
En quienes no
residen en zonas endémicas aparecen fiebre, urticaria y eosinofília intensa
asociadas, que suelen ser mucho menos exageradas en la población autóctona. Las
microfilarias se encuentran en sangre periférica con periodicidad diurna y el
diagnóstico se hace por demostración de las mismas en frotis de sangre
periférica o por demostración del adulto en biopsia de piel.
El reservorio es
exclusivamente humano, y la transmisión se produce por picadura de un vector
transmisor, las moscas del género Chrypsos,
fundamentalmente las especies C. silaceus
y C. dimidiatus. La infección en
viajeros es rara, siendo los viajeros de mayor riesgo los que permanecen en zonas
de transmisión durante largos períodos de tiempo aunque han sido documentados
algunos casos en personas que estuvieron en zonas de riesgo menos de un mes.
El periodo de incubación puede ser de pocos meses desde la
picadura de la mosca hasta la aparición de los síntomas (las microfilarias son
detectables en sangre tras unos 6 meses) pero la clínica normalmente aparece
tras varios años.
El periodo de transmisibilidad, entendido como el periodo en
el que una persona infectada es infectante para las moscas, es de10 a 15 años,
mientras perdure el gusano adulto y genere microfilarias. En la mosca la larva
se hace infectante en unos 10-12 días y permanecerá infectante toda su vida.
La susceptibilidad es universal, pudiendo producirse
reinfecciones que agravan el cuadro.
Situación Mundial
La enfermedad es endémica en África Central y del Este (de
Benin a Sudan y Uganda en dirección este-oeste y desde 10 º de latitud hasta
Angola en dirección norte-sur). Se estima una población infectada entre 3 y 13
millones de personas.
Especialmente afectadas están Nigeria y Camerún, sobre todo
sus zonas boscosas. En la cuenca del río Congo (República Centroafricana,
República del Congo y República Democrática del Congo) hasta el 90 % de la
población en algunas aldeas está infectada.
Oncocercosis
La oncocercosis
también conocida como filariosis cutánea o ceguera de los ríos es consecuencia
de la trasmisión de las larvas Onchocerca
volvulus. Las microfilarias habitan en la piel del hombre y migran hacía el
tejido subcutáneo donde maduran. Los parásitos tardan entre unos meses a un año
en llegar a la fase adulta, en la que se enrollan sobre si mismos formando
nódulos subcutáneos fibrosos.
En este estadío
pueden permanecer hasta 15 años. Una vez que la hembra alcanza la madurez
sexual puede producir 2000 microfilarias diarias, que salen de la cápsula y
migran hacía la piel, el ojo u otros tejidos. Estas microfilarias presentes en
la piel son las que infectan a la mosca negra del género Simulium que actúa
como vector trasmisor de la enfermedad. La mosca negra o de los búfalos cría en
riachuelos de curso tranquilo, infectando a los hombres de las zonas endémicas
que trabajan cerca de ellos.
La Enfermedad Se Manifiesta
Clínicamente De Distintos Modos.
El período de incubación puede durar un año. La enfermedad
debuta con fiebre, eosinofilia y urticaria en repuesta a la reacción
inflamatoria provocada por el parásito. Las manifestaciones clínicas se hacen
patentes en el sistema linfático, los ojos, la piel y el tejido subcutáneo.
Cuando las
microfilarias maduran producen la aparición por todo el cuerpo de nódulos
subcutáneos de consistencia dura como respuesta inflamatoria y fibrosante a la
formación de las cápsulas de los parásitos adultos. Dentro de la piel el
proceso inflamatorio asociado a la oncocercosis conduce a la pérdida de
elasticidad, despigmentación, engrosamiento y atrofia de las zonas afectadas.
Los nódulos son más
peligrosos si se instalan en la zona del cuello y la cabeza ya que al migrar
las microfilarias desde la cápsula al exterior pueden instalarse en los ojos
causando ceguera, que evoluciona desde conjuntivitis, queratitis, opacidad de
la cornea y lesiones de la cámara anterior del ojo. Parece que el daño ocular
es resultado de la invasión directa de la microfilaria y la reacción del
sistema inmunitario frente al parásito. Además los síntomas cutáneos pueden
variar, apareciendo prúrito, hiperqueratosis, y una especie de elefantiasis conocida
como “ingle colgante” cuando los nódulos que albergan el parásito se localizan
cerca de los genitales.
Diagnóstico
El diagnóstico de
cualquiera de las filariasis pasa por la observación clínica de alguno de los
síntomas asociados a la enfermedad. Sin embargo el diagnóstico definitivo se
establece mediante pruebas de laboratorio, en concreto la observación de
microfilarias en sangre para la filariasis linfática y la loasis, y su
aparición en tomas de piel afectada en el caso de la oncocercosis.
En la filariasis
linfática, la detección de microfilarias se realiza utilizando el método de
tinción Giemsa en muestras de sangre periférica obtenidas por la noche. Las
pruebas serológicas pueden ser útiles en selección diagnóstica, pero hay que
tener en cuenta que hay reacciones positivas y negativas falsas. Pruebas de
anticuerpos monoclonales, sondas de DNA, técnicas de PCR, técnicas
complementarias de fijación del complemento o linfografías pueden ser
utilizadas en el caso de encontrar dificultades en la detección de las
microfilarias cuando la elefantiasis esta instaurada. En la loasis, la toma
sanguínea para detectar las microfilarias se hará diurna y las pruebas
serológicas pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico aunque su
disponibilidad es escasa. En la oncocercosis, se harán preparaciones de piel
tomadas de la región glútea, elevando la piel con una aguja para detectar las
microfilarias y en los pacientes con afectación ocular se podrá detectar los
parásitos con examen de la cámara anterior del ojo.
EPIDEMOLOGÍA Según AMSE (2012).
La Oncocercosis o “ceguera de los ríos” está causada por la
especie de filaria Onchocerca volvulus. Es una de las causas de ceguera más
importante en el mundo y además produce una dermatitis severa.
Las filarias adultas forman nódulos fibrosos en los tejidos
subcutáneos, fundamentalmente en la cabeza y los hombros, o en la cintura
pelviana y las extremidades inferiores. La filaria hembra expulsa microfilarias
que emigran a través de la piel. Estas microfilarias al morir causan una
erupción muy pruriginosa, que evoluciona a una dermatitis crónica con
alteración de la pigmentación (“piel de leopardo”), edema y atrofia de piel.
A menudo las microfilarias llegan a los ojos, donde su
invasión y muerte posterior produce alteraciones visuales y ceguera.
El diagnóstico de laboratorio se hace por demostración del
gusano adulto en losnódulos extirpados o por demostración de las microfilarias
en biopsias de piel.
El reservorio es el ser humano, aunque ocasionalmente se ha
observado en gorilas.
La transmisión se da por picaduras de moscas negras hembra
del género Simulium, cuyo hábitat preferido son los arroyos y ríos,
especialmente los rápidos, donde deposita sus huevos. Son hematófagas y al
succionar la sangre de un huésped infectado ingieren las microfilarias de la
piel. En el interior de la mosca la larva se vuelve infectante en un plazo de 6
a 8 días y será inoculada en otra picadura de la mosca para alimentarse. Es
rara la infección en viajeros y se precisan normalmente meses de estancia en
áreas endémicas para que se produzcan picaduras infectantes (ya que las moscas
negras no son vectores especialmente eficaces en la transmisión).
Un informe reciente de la Red de Vigilancia GeoSentinel
destaca que, entre 1995 y 2004, la mayoría (95%) de los viajeros que
adquirieron oncocercosis lo hizo en el África subsahariana y sólo 3 infecciones
fueron adquiridas en otros lugares. Como era de esperar, la mayoría de los
casos (62%) se observaron en inmigrantes y/o refugiados.
El periodo de transmisibilidad, entendido como el periodo en
el que una persona infectada es infectante para las moscas, es de10 a 15 años,
mientras existan microfilarias vivas en piel. La susceptibilidad es
probablemente universal, pudiendo producirse reinfecciones que agravan el
cuadro.
SITUACIÓN MUNDIAL Según OMS (citada en AMSE 2012).
La oncocercosis es endémica en 34 países: la mayoría de los
países son los situados en una banda ancha de la parte central de África, pero
también está presente en pequeños focos endémicos en la Península Arábiga
(Yemen) y en 13 focos aislados en América Latina (en Brasil, Colombia, Ecuador,
Guatemala, el sur de México y Venezuela).
Se estima que aproximadamente hay 90 millones de personas en
riesgo -de ellas, solo unas 470.000 viven en América y 17millones de personas
infectadas en todo el mundo. La mayoría de los casos (90%) sintomáticos ocurren
en África Subsahariana, sobre todo en Nigeria y R.Dem. del Congo. De los
afectados, se estima que unos 270.000 presentan ceguera y otros 500.000
presentan alguna lesión visual.
Cabe destacar el “Programa de lucha contra la oncocercosis
en África Occidental” creado por la OMS, el PNUD, la FAO y el Banco Mundial en
1974. Este programa abarcaba 11 países donde la oncocercosis era endémica
(Benin, Burkina Faso, Costa de Marfil, Ghana, Níger, Mali, Togo, y después
Guinea, Guinea-Bissau, Senegal y Sierra Leona). El control consistió durante
años en combatir los simúlidos con insecticidas rociados desde helicópteros en
los criaderos ubicados en los ríos, pero desde 1987 se ha distribuido además
Ivermectina a gran escala, a dosis repetidas. El programa se cerró en 2002,
habiendo conseguido la interrupción de la transmisión en todos los países
participantes salvo en S.Leona, que interrumpió las operaciones debido a la
guerra civil.
En 1995 se creó un nuevo programa para incluir países que no
participaban previamente. Actúa sobre 19 países, basándose fundamentalmente en
la administración de Ivermectina. En 2002 se habían tratado bajo la cobertura
de este programa más de 27 millones de personas en 16 países, habiéndose
prevenido aproximadamente 43.000 casos de ceguera anuales. Se pretende una cobertura
terapéutica del 65% en los países del programa (aún no conseguida en muchos de
ellos), meta de cobertura para lograr la eliminación de la enfermedad.
El “Programa de eliminación de la oncocercosis en el
continente americano” (establecido en 1992) intenta eliminar la enfermedad de
los 6 países aún afectados y se plantea el objetivo de la eliminación definitiva
en esta región para el año 2015. Se basa también en la administración de
Ivermectina en masa cada 6 meses. En 2002 se alcanzaba una cobertura del 85%,
salvo en Venezuela, donde sólo llegó a alcanzar el 65%. A finales de 2007, los
seis países endémicos habían ya establecido programas nacionales eficaces en
los 13 focos de enfermedad conocidos con una cobertura de tratamiento de al
menos el 85% de la población dos veces al año. Desde entonces no hay nuevos
casos de ceguera atribuible a la oncocercosis en esta región de América y las
lesiones oculares atribuibles a la oncocercosis han sido eliminadas en 9 focos.
Países con Oncocercosis en América (Fuente: OMS)
Tratamiento Planteado en Saludalia (2005).
El tratamiento
farmacológico de las filariasis se realiza con ivermectina, dietilcarbamacina y
albendazol. Pero todos ellos presentan serios inconvenientes, ya que el
tratamiento farmacológico debe mantenerse durante mucho tiempo debido a la
larga duración de los gusanos adultos, la alta frecuencia de reinfestaciones y
la falta de vacunas. Si se quiere interrumpir la transmisión, se hace necesaria
la aparición de fármacos eficaces que eliminen la producción de formas
embrionarias de forma total y definitiva.
En el caso de la
filariasis linfática crónica el tratamiento proporciona poco beneficio. Ninguno
de los fármacos consigue eliminar los gusanos adultos y si el nivel de
microfilarias en sangre es elevado, pueden producirse reacciones inmunológicas
severas, por lo que el tratamiento se asocia a antihistamínicos, antipiréticos
e incluso corticoides.
La principal
estrategia recomendada para la interrupción de la transmisión es el tratamiento
anual en masa de las áreas endémicas con una única dosis de albendazol, en
combinación con ivermectina o dietilcarbamacina. No obstante, en casos severos,
la dietilcarbamacina debe administrarse con extrema precaución, debido a sus
efectos secundarios. Estos tratamientos deben complementarse con terapia
antimicrobiana para tratar las infecciones secundarias.
El tratamiento indicado para la loasis es la
dietilcarbamacina, que presenta eficacia frente a los gusanos adultos y frente
a las microfilarias. Sin embargo, también se pueden producir reacciones
alérgicas por la muerte del parásito por lo que se recomienda el uso de
corticoides. Para los parásitos que migran a través del ojo se puede utilizar
la cirugía para su estirpación.
En el caso de la
oncocercosis, el tratamiento seleccionado es ivermectina y el control vectorial
que está demostrando su utilidad en la interrupción de la transmisión de la
enfermedad. Además, la administración semianual en masa de ivermectina parece
que están interrumpiendo la transmisión.
La profilaxis o
prevención de estas parasitosis se basa en evitar la picadura del insecto
vector empleando repelentes e insecticidas, cubriéndose el cuerpo con ropa,
protegiendo las casas con mallas metálicas y destruyendo, si es posible, las
zonas de reproducción del insecto. El peligro de que los viajeros sean
infectados por cualquiera de las filarias es real pero de importancia relativa,
pues suelen ser parasitosis ligeras.
Así pues, los
avances en los métodos de tratamiento y de control de la transmisión junto con
la mejora en las técnicas de diagnóstico de la infección apuntan a una posible
erradicación en el tiempo de estas parasitosis. Logrando establecer la
Organización Mundial de la Salud dos objetivos claves para su eliminación:
detener la propagación de la infección por filariasis en todos los países
endémicos, y aliviar y prevenir el sufrimiento y discapacidad de los individuos
afectados.
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